Patientenaufnahmeschein und Behandlungsauftrag

Ich beauftrage die Pferdepraxis Weserland, den folgenden Patienten aufzunehmen und zu behandeln.

Besitzer
Vorname Name

Straße, Nr.

PLZ Ort

Geburtsdatum

Telefon / Handy

ggf. Auftraggeber ————————————
Vorname Name, Geburtsdatum
Adresse: Straße. Nr., PLZ Ort

Patient / Pferd —————————————
Rufname

Pferd Standort/ Stall

Pferd Rasse

Pferd Geburtsjahr

Pferd Geschlecht

Pferd Farbe, Gewicht

Pferd Chip-Nr.:

Pferd Unverträglichkeiten

Pferd Lebensnummer

Schlachtpferd (laut Equidenpass)

Ja
Nein

Pferd Krankenversicherung

Ja
Nein

Pferd OP-Versicherung

Ja
Nein

Ich versichere, dass ich Halter des Tieres und deshalb berechtigt bin, einen Vertrag über die Durchführung erforderlicher erforderlicher Behandlungen und Operationen zu schließen, ich versichere ferner, dass ich willens und in der Lage bin, die dadurch entstehenden Kosten zu tragen. Sofern ich nicht Halter des Tieres bin, versichere ich, im ausdrücklichen Auftrag des Tierhalters zu handeln. Fehlt es an einer Bevollmächtigung oder stellt der Tierhalter eine Bevollmächtigung in Abrede, bestätige ich hiermit, dass ich für die entstehenden Kosten aus der Behandlung aufkommen werde. Ich erkläre in diesem Zusammenhang, dass ich mich zum Zeitpunkt dieser Erklärung in keinem gerichtlichen Schuldenverfahren befinde, und dass das Schuldnerverzeichnis des für mich zuständigen Amtsgerichts keine Eintragungen über meine Person aufweist. Soweit es zur Diagnosefindung erforderlich ist, ermächtige ich die Pferdepraxis Weserland, Leistungen Dritter (Labors, Spezialuntersuchungsanstalten u. ä.) in meinem Namen und auf meine Rechnung in Anspruch zu nehmen.

Ort / Datum

Unterschrift mit Ihrem Name

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